《兽药经营许可证》申请表
《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期: 年 月 日
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。
申请编号：
| 1.企业名称
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兽药GSP证号
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| 2.注册地址
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邮编
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| 电话
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| 传真
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| 3.经营地址
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邮编
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| 电话
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| 传真
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| 4.仓库地址及
负责人
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邮编
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| 电话
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| 5.法定代表人
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学历/职称
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从事兽药经营时间
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| 6.法定代表人
住址
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邮编
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电话
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| 7.企业类型
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8.经济性质
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| 9.固定资产
（万元）
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10.流动资金
（万元）
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| 11.专营或兼营
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12.批发或零售
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| 13.年营业额
（万元）
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14.年利润额
（万元）
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| 15.经营范围
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兽用生物制品□ 兽用原料药□ 兽药制剂□
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| 16.面积（m2）
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营业用房 m2 冷库 m2
仓储用房 m2 其它 m2
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| 17.
职工情况
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总数
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姓名
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性别
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年龄
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职务
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职称
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学历
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| 18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见
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盖章 年 月 日
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| 19.许可证编号
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（200 ）兽药经营证字 号
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| 20.有效期
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自 年 月 日 至 年 月 日
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| 21.备 注
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