今年以来，蒙阴县医疗保障局坚持“稳基本，促改革，求突破，创品牌”工作思路，坚持问题导向，着力补齐短板，全面提升医保经办服务水平，增强基金精细化管理能力，守牢医保基金安全底线，推动医保重点改革任务顺利落地实施，全县医疗保障能力显著提升，群众获得感进一步增强。

一、2024年工作开展情况

（一）稳大局，夯实医保工作基础。一是以收定支确保基金长期稳定。全县累计基金支出4.87亿元（职工2.42亿元，居民2.45亿元），基金运行总体保持良好。二是积极推动医保参保征缴，部署精准扩面系统，发送参保短信提醒3万余条，全县参保人口达到48.39万人，常住人口参保率达到102.76%。三是完善基层医保经办服务体系。全县医保服务站点超过430家，开展医保明白人专题培训12场，超过1000人次参加培训，基层服务能力不断提升。

（二）抓基本，推动服务效能不断优化。一是推动落实“就医费用报销一件事”，将群众需要分别办理的职工医保个人账户家庭共济、基本医疗保险参保人员异地就医备案、五种门慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等四个事项，整合成参保人员视角的“一件事”，实现“一件事、一网办、一窗办、一次办”。二是完善手工报销服务机制，组织医保中心、保险机构、医疗机构三方联合设立手工报销结算中心，实现单据录入、审核、拨付“一窗口”结算，本年度共计完成2403人次603.34万元的报销业务，解决了手工报销不及时不规范问题。三是强化医保服务数字赋能，推行医保码“一码通办”，定点医疗机构实现医保码全流程应用实现全覆盖，部署刷脸结算终端36台，实现刷脸直接获取电子处方并直接结算报销，极大简化了看病结算流程。医保移动支付覆盖全县75%的医疗机构，“掌上付”等移动支付结算方式进一步普及。

（三）促改革，稳步提升待遇保障水平。一是落实职工医保省级统筹和门诊共济保障改革，发送政策解读短信7万余条，15家医疗机构，130家定点药店开通电子处方流转，实现“医院门诊开方，药店取药报销”，全年完成普通门诊支付2541.19万元，普通门诊保障更加充分。二是深入推进DRG精细化管理，组织专家月度评审8次，专题审核会议4场，约谈5家医疗机构，召开全县医保基金违法违规专项整治暨基金运行分析通报会议，推动住院费用快速增长态势的有效缓解。三是加强药品、医用耗材集中带量采购的日常管理和督导，印发集采全流程通报6次，医保基金直接结算集采药品款5483.09万元，医用耗材款763.65万元，保障了药品和医用耗材集采的总体稳定。

（四）严监管，筑牢基金安全防护体系。一是聚焦住院人次增长过快的医疗机构进行重点稽核监管，全年约谈医疗机构24家次，拒付基金260.12万元，追回医保基金261.16万元，立案行政处罚定点医药机构20家。二是推动稽核工作站点同智能监控系统的有效衔接，完成事前提醒、进销存接入全覆盖，常态化开展数据分析，典型案例剖析，实现医疗机构差异化监管，分析研判线索近3000余条，医疗机构自查退回31.42万元。三是积极融入国家反欺诈大数据试点，累计核实住院大数据模型反馈风险线索1283条，完成186人的入户调查，累计查看病历860份，进一步巩固了基金监管的高压态势。

二、2025年工作计划

一是提升服务水平。推动县域医保管理服务一体化建设，将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。持续推动“就医费用报销一件事”，完善市域通办，异地就医直接结算服务流程，推动外出就医手工报销的“掌上办”，提升线上线下一体化服务水平。

二是持续深化医疗保障改革。进一步推动集中带量采购改革，强化集采全流程监管，完善中选产品使用、供应、监测机制，有序扩大集采药品进基层范围，督导医疗机构优先使用中选产品。强化基层集采药品供应全周期管理，畅通医保基金带量集采直接结算渠道，加强同医疗机构、药品配送企业的沟通，有效提升药品回款率。按照上级部署实施居民长期护理保险，建立完善筹资、支付、监管及服务制度机制，做好同基本医疗保险的有序衔接。

三是全面夯实基金监管安全形势。重点强化DRG付费审核，组织评审会加强对目控组占比较大和住院增长较快的医疗机构审核拒付力度，提升DRG精细化管理水平；配合做好交叉互查，强化部门协调配合，始终保持打击欺诈骗保高压态势。深化基金稽核服务站点建设，深度融入反欺诈大数据应用监管试点，推动各定点医疗机构事前提醒自查、结算数据分析、违规案例分析，实现从“事后处罚”到“全程管理”转变。

四是全面加强医保宣传工作。发挥微信公众号和政务公开、县域融媒的线上宣传功能，通过多种方式加强职工普通门诊报销、异地直接结算等政策宣传力度；持续推动“我为群众办实事”，进一步增加“医保政策进万家”“小广场宣讲”等主题宣传活动频次，争取更多面对面同群众交流机会，不断扩大医保政策宣传宣讲覆盖面。