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    行政复议申请书(格式)
    索引号: 00446572-9-16_C/2015-1130010 公开目录: 行政复议 发布日期: 2016年11月02日
    主题词: 发布机构: 县府办 文    号:
     

    申请人:姓名   性别    出生年月   身份证号码      

            工作单位    住所    邮政编码    电话        

            [(法人或其他组织)名称   住所   邮政编码  

            电话    法定代表人或者主要负责人姓名   职务     ]   

    委托代理人:姓名     电话    

    被申请人:名称       

    法定代表人:姓名      职务    

        行政复议请求:                                      

                                                              

        事实和理由:                                           

                                                              

        此致

    蒙阴县人民政府

     

    附件:1、申请书副本  份;                  

          2、申请人身份证明材料复印件;

          3、其他有关材料  份;

          4、授权委托书(有委托代理人的)。

     

                               申请人:   (签名或盖章)